Hvad virker i psykoterapi?

Terapeutisk virksomhed – og virksomme elementer i psykoterapi

Nedenstående tekst, om virksomme elementer i psykoterapeutisk virksomhed, er en komprimeret sammenfatning af en en længere artikel, forfattet af skrevet af uddannelsesleder og cand.psych. Niels Møller.

Tekstens målgruppe er både kommende klienter (med en faglig interesse for klinisk psykologi), terapeutkollegaer, samt evt. kommende samarbejdspartnere. Sigtet med teksten er et forsøg på at tydeliggøre, hvad det er for nogle elementer der er virksomme i psykoterapi, samt hvordan disse virksomme elementer forbinder sig til terapeutens personlighed, funktionsniveau og måde at gå indgå i relation på

Ifølge centrale teoretikeres perspektiv på psykoterapeutisk virksomhed og virksomme elementer i psykoterapi, indtager terapeutens personlige egenskaber en central plads i den omsorgsfunktion og det psykiske modningsarbejde som psykoterapi er (Holmes, 2003; Mikulincer & Shaver, 2007). Kvaliteten af relationen og arbejdsalliancen mellem terapeut og klient fremhæves som både forudsætning, det primære arbejdspunkt og forandringens køretøj (Bordin, 1979; Samtag, Muran og Safran, 2002).

De personlige egenskaber fungerer som grundlaget for terapeutens empatiske beredskab, omsorgsduelighed og relationsevne (Tansey & Burk, 1989). Og er dermed grundlaget for væsentlige dele af terapeutens fagpersonlige forudsætninger for at hjælpe klienten hen imod en mere integreret og autonom måde at fungere på, med fokus på objektrelationstilstande og tilknytningsmønstre, refleksiv funktion og overføringer (Bowlby, 1988; Slade 2008; Wallin, 2007).

Personlighedsmæssige forudsætninger, som terapeuten ikke kan vælge til eller fralægge sig i et forsøg på at indtage en neutral position i forhold til klienten i det terapeutiske arbejde (Holmes, 2003; Hougaard, 2004; Langridge, 2007; Pervin, 1996). Et terapeutisk arbejde der har fællestræk med personlighedsmodningen i ontogenesen (Holmes, 2003; Mikulincer & Shaver, 2007). Fællestræk hvis indre logik understøtter påstanden om, at terapeuten som omsorgsperson og følelsesmæssig sikker base ikke kan være neutral i arbejdet med klientens tilknytning (Levy et. al, 2011).

Der tegner sig konturer af at centrale og afgørende virksomme elementer i psykoterapeutisk virksomhed, er graden af modenhed af terapeutens egen psykiske struktur, grænser og bevidste som ubevidste psykiske funktionsniveau, herunder brug af forsvarsmekanismer. At terapeuten er i stand til at kunne etablere en bæredygtig relation/terapeutisk alliance, kommunikation og affektiv regulering af sig selv og klienten, som funktion af egne objektrelationer, tilknytningsstil, empatiske beredskab, samt implicit som eksplicit mentaliseringsevne (Bateman og Fonagy, 2007; Gabbard og Wilkinson, 1996; Gullestad og Killingmo, 2002). Herunder at terapeuten selv fungerer integreret og i passende omfang tør anvende eks. selvafsløring, samt at se kritisk på egne forcer og begrænsninger forbundet til sin egen opvæksthistorie og sårbarheder (Eagle, 2011a; Wallin, 2007).

Vi ser et sammenfald mellem omsorgens betydning i børns tidlige udvikling og psykodynamisk terapi. At udviklingen hos barnet/klienten er afhængig af omsorgsgivers relations- og kommunikationsevne. Og at sikkerhed i relationen, affektiv regulering og afstemthed er afsættet for relationsarbejdet og bibringelse af indsigt (Bordin, 1979; Holmes, 2003; Mikulincer & Shaver, 2007; Orlensky og Haward, 1986; Sørensen, 2006). Terapeutens objektrelationer, tilknytningsstil og mentaliseringsevne bliver altså afsættet for at arbejde terapeutisk med klientens objektrelationer, tilknytningsstil og mentaliseringsevne.

Herunder at terapeuten, med en jævnt svævende opmærksomhed og kapacitet for reverie, er i stand til at lytte og være tilgængelig og varm på en autentisk måde; have sind på sinde; være forstående, empatisk og accepterende; kunne rumme, gennemarbejde og reparerer misforståelser og relations-nedbrud; intellektuelt som følelsesmæssigt at forstå, det klienten ikke forstår; tilføre mening og sætte grænser; genkende sammenfald af relationsmønstre mellem sig selv og klienten - samt at rumme evt. frustrationen forbundet hermed, uden at gratificere egne behov og forstyrrelser (Bordin, 1979; Goldman & Kernis, 2002; Holmes, 2003; Killingmo, 1989, 2006; Malan, 1992; Najavits og Strupp, 1994; Ogden, 1999; Rogers, 1975; Samtag, Muran og Safran, 2002; Spinelli, 1998).

Specielt terapeutens evne til at forstå hele klientens subjektive oplevelse, sig selv og deres indbyrdes relation, intellektuelt som følelsesmæssigt, virker til at være en central terapeutrelevant egenskab og virksomt element i psykoterapi. At terapeuten med jævnt svævende opmærksomhed og på en hengivende måde kan indtage en terapeutisk holdning, hvor terapeuten modtager og rummer klientens følelser og ubehag, samt projektioner af ubehag, bearbejde disse og leverer dem tilbage i fordøjet form, uden aktivt at tænke (forstået som en rationel proces), jf. Bions begreb revierie (Gullestad og Killingmo, 2007; Ogden, 1999; Shore 2006, 2011).

At terapeut og klient er relationelt kompatible og at begge besidder forudsætninger for at indgå i terapeutisk samarbejde er også et tema. Herunder at terapeuten forstår, at dele af de forstyrrelser og modoverføringsreaktioner som terapeuten oplever i terapien, kan være terapeutens egne temaer, emotionelle logikker, core conflicts og forstyrrelser. Modoverføringsreaktioner der bliver aktiveret i relationen med klienten, med afsæt i terapeutens egen relation til egne primærobjekter og den beviste som ubevidste dialog terapeuten selv har, som funktion af sine egne objektrelationer (Gullestad og Killingmo, 2002; Samtag et al., 2002). Terapeutens erfaring med forskellige klienter og sig selv som terapeut tillægges også betydning. En erfaring som med tiden tillader terapeuten at arbejde mere intuitivt (Rogers, 1975). Det personlighedsmæssige afsæt, som terapeuten har, bliver tilsyneladende bestemmende for, hvilken erfaring der kan opnås og med hvilken intuition terapeuten går ind i nye terapeutiske sammenhænge.

I undersøgelserne ovenfor tillægges klienten cirka 40% af psykoterapiens udbytte. Den terapeutiske relation tillægges cirka 30% og teknik/interventioner udgør cirka 15% af effekten (Lambert & Barley, 2002; Polkinghorne, 2007). Vi ser, at effekten at terapeuten tillægges større vægt end effekten af den anvendte metode (Hougaard, 2004; Spinelli, 1998; Wampold, 2001). Samtidig ser vi, at der kan spores en sammenhæng mellem terapeutens personlighed og valg af terapeutisk retning (Blow, Sprenkle & Davis, 2007). Det ville imidlertid også være påfaldende u-psyko-logisk, at det skulle være helt tilfældigt, hvilken terapeutisk forståelse og retning, som terapeuten er tiltrukket af og vælger at arbejde ud fra - og dermed forstå sig selv og sin egen verden og nære relationer med.

Bliver valg af interventionsteknikker forbundet til terapeutens personlighed, som Blow, Sprenkle & Davis (2007) gør, da nærmer betydningen af terapeutens personlige egenskaber i psykoterapeutisk virksomhed sig 50%. En logisk slutning må samtidig være, at desto bedre personlighedsmæssige forudsætninger terapeuten har for at virke terapeutisk, desto mere af klientens potentiale kan der realiseres. Herved øges effekten af terapeuten personlige egenskaber potentielt set til mere end 50%, sådan som Rønnestad (2008) argumenterer for.

De terapeutiske processer der identificeres og fremhæves som funktion af terapeutens personlige egenskaber er terapeutens forståelse af klienten; evne til at reparerer misforståelser; autenticitet; empatisk beredskab; tilstedeværelsen af positive adfærdsformer defineret som forståelse, positiv bekræftelse, varme og imødekommenhed; fraværet af negative adfærdsformer defineret som indirekte skyld-pålæggelse og devaluering, afvisning, angreb og ignorering af dele af klienten (Hougaard, 2004; Paul og Haugh, 2008; Najavits og Strupp, 1994).

Med afsæt i ovenstående studier og metaanalyser virker det rimeligt at argumentere for, at vi i overvejeende grad kan forstå psykoterapeutisk virksomhed som en funktion af terapeutens personlige egenskaber og relationelle forudsætninger, med afsæt egne objektrelationer og med den terapeutisk alliance som centralt omdrejningspunkt. Samlet set ledes der ovenfor frem til en forståelse af psykoterapeutiske kerneprocesser, som fænomener tættere forbundet til terapeutens personlige (værens-) egenskaber, end til terapeutens teoretiske viden og tekniske færdigheder (Norcross, 2002; Paul og Haugh, 2008; Spinelli, 1998). Herunder terapeutens opvæksthistorie, omsorgsduelighed, fasthed af grænser og egen grad af psykisk modenhed og integrerede måde at fungere på.

En terapeutisk proces hvor både klienten og terapeutens tilknytning og objektrelationer bliver medbestemmende for den terapeutisk alliances affektive kvalitet og arten af overføringer og modoverføringer (Eagle, 2011a; Wallin, 2007). Overføringer og modoverføringer vi måske kan forstå som delvist ubevidste processer (Shore, 2011), hvilket styrker interessen for betydningen af de objektrelationer, der ligger til grund for terapeutens tilknytningsmønster og mentaliseringsevne – og dermed forudsætningen for at arbejde med klientens objektrelationer, tilknytningsmønstre og mentaliseringsevne.

Udfaldet af terapien (defineret som graden af klientens bedring eller forværring) må altså i overvejende grad kunne forstås som værende afhængig af de særegne personlige egenskaber den enkelte terapeut har til rådighed til at skabe en bæredygtig terapeutisk alliance med klienten og kunne arbejde med eksempelvis overføring og modoverføring på en kvalificeret intuitiv og autentisk måde.

Det virker som om, at det i højere grad er det personlighedsmæssige værensegenskaber end det er de skolastiske og uddannelsesmæssige gørensegenskaber der er det terapeutisk virksomme og gør terapeuten terapeutisk virksom (effektiv). Værensegenskaber der bliver afsættet for gørensegenskaber, når vi anlægger et neuropsykologisk perspektiv på overføringer. Med en forståelse af det psykoterapeutiske arbejde som en proces med afsæt i det nonverbale, emotionelle og implicitte selv og hukommelsessystem, som omdrejningspunktet for forandring og bedring, i højere grad end psykoterapi som en proces med afsæt i det eksplicitte og verbale selv og hukommelsessystem.

Et værens- og personlighedsmæssigt grundlag der virker til at blive styrende for måden som terapeuten omsætter sin teoretiske viden på. Terapeutiske egenskaber synes altså i højere grad at være afhængig terapeutens tilgængelighed, modtagelighed og forståelse/accept af klienten, end afhængig af faglige færdigheder som viden og type af uddannelse. En måde at forstå terapi og faglighed på, hvor den akademiske uddannelse må opfattes som en sekundær kvalificering, modning og legitimering af fagpersonlige egenskaber i terapeutfunktionen.

Et spørgsmål der rejser sig i belysningen og forståelsen af psykoterapeutisk virksomhed som funktion af terapeutens personlige egenskaber er, hvordan vi begrebsmæssigt kan forstå grundlaget for de centrale og terapeutisk virksomme fag-personlige og terapeutrelevante egenskaber identificeret ovenfor?

Hvad har terapeuten til rådighed til at være varm, sætte grænser, lytte, have sind på sinde, tilføre mening, samt være forstående og empatisk med - og dermed skabe den forbindelse til klienten vi kalder for terapeutisk alliance? Hvad består disse egenskaber af? Hvor stammer de fra? Og hvordan udvikles de yderligere for kvalificering til en professionel terapeutisk sammenhæng? Og hvad betyder det evt. for vores måde at forstå terapi og uddannelse af terapeuter på?

Spørgsmål der måske kan besvares ved at anlægge et udviklings- og personlighedspsykologisk perspektiv, med tråde til neuropsykologien, på begreberne objektrelationer, tilknytningsstil, mentaliseringsniveau og deres indbyrdes sammenhæng hos både terapeut/omsorgsgiver og klient/barn.
 

 Tilknytning - Objektrelationer - Mentaliseringsniveau

Omsorgens art og kvalitet er centralt

Uanset om vi taler om forældreomsorg i børns tidlige udvikling eller omsorg ved terapeutisk virksomhed, så er relation til omsorgsgiver omdrejningspunkt for dannelsen af de psykiske udvekslinger og dertil hørende affekter, som med tiden bliver til indre repræsentationer for udvekslinger mellem subjekt og objekt. Indre repræsentationer, som over tid aflejres, integreres og bliver til personlighedsstruktur og arbejdsmodeller, med dertilhørende tilknytningsstil, sindstilstand og funktionsniveau. Hermed bliver den tidlige omsorg afsættet for de grundliggende forudsætninger, som både barn og senere voksent individ, privat som fagligt, har til rådighed til at indgå i frugtbare og bæredygtige relationer, med evne til at forstå og tage adækvate initiativer der relaterer sig til andres behov.

En fysisk og psykologisk tilgængelig tilknytningsfigur og overvægt af positive oplevelser, synes at være forudsætningen for en sund psykologisk udvikling, med tryg tilknytning (fri-autonom sindstilstand), positiv selvfølelse og højt mentaliseringsniveau, som giver individet mulighed for at fungere integreret, modent og potentielt terapeutisk. En utilgængelig tilknytningsfigur og en overvægt af negative oplevelser synes på tilsvarende vis at svække integrationen af objektrelationer, skabe et utrykt tilknytningsmønster og nedsætter mentaliseringsevnen. Der er meget der taler for, at utilstrækkelig omsorg tidliget i livet grundliggende svækker forudsætningerne for senere i livet at fungere terapeutisk. Tryg tilknytning og højt mentaliseringsniveau i omsorgs-relationer og funktioner virker til at være grundlaget for psykisk modning og udviklingen af en fri-autonom måde at fungere på i både forældre-barn og terapeut-klient relationer. Et centralt omdrejningspunkt er tilliden til omsorgsgiver. En grundliggende tro på at omsorgsgiver er til rådighed og kan yde en adækvat omsorg, når barnet (klienten) har brug for hjælp.
 

Terapi som forsinket (forældre-) omsorg og regulering

Vi ser, at der eksisterer et sammenfald mellem kvaliteterne der karakterisere den gode (nok) forældre og den gode (nok) terapeut, herunder deres relationelle evne til at etablere en bæredygtig relation, forstå og regulere barnet/klienten (og sig selv) på en udviklingsfremmende måde. Det virker som om, at der er grundlag for, at vi kan forstå terapeutiske interventioner (både indhold og struktur) som en art forsinket forældreomsorg, hvor kvaliteterne for den gode (nok) forældreomsorg går igen, men i en anden og professionel terapeutisk ramme og relation.

Et perspektiv der, som nævnt i indledningen, deles af både Holmes (2003) og samt Mikulincer & Shaver (2007) der begge sammenligner terapeutens opgave med den primære omsorgsgivers funktion. Hvilket giver god mening, da Gabbard og Wilkinson (1996), Bateman og Fonagy (2007), samt Gullestad og Killingmo (2002), som tidligere beskrevet i afsnittet om psykoterapeutisk virksomhed og det terapeutisk virksomme, overordnet set forstår psykologiske vanskeligheder som udviklingspsykologiske og dermed forbundet til en tilknytningsfigur og tilknytningsfigurens personlighedspsykologiske måde at fungere på.

De terapeutisk processer der i afsnit 1.A identificeres og fremhæves som funktion af terapeutens personlige egenskaber er bl.a. terapeutens forståelse af klienten; evne til at reparerer misforståelser; autenticitet; empatisk beredskab; tilstedeværelsen af positive adfærdsformer defineret som forståelse, positiv bekræftelse, varme og imødekommenhed; fraværet af negative adfærdsformer defineret som indirekte skyld-pålæggelse og devaluering, afvisning, angreb og ignorering af dele af klienten (Hougaard, 2004; Paul og Haugh, 2008; Najavits og Strupp, 1994).

Lars J. Sørensen (2005, p. 253) skriver i tråd hermed, at dét der kan hele mangelfuld tilknytning er tilknytning. En tilknytning og relation, hvor der på ny er mulighed for at blive rummet opleve et holding enviroment (Safran & Muran, 2000). Ifølge Carsten René Jørgensen (2004) har Fairbairn skrevet, at den terapeutiske relation forsyner klienten med en ny mulighed, som klienten ikke fik i barndommen, for at undergå en følelsesmæssig udvikling med en troværdig og værdifuld forælder-figur (ibid, p. 526).

En nonverbal og psykobiologisk affektiv-kropslige afstemning imellem mor/terapeut og barn/klient Shore (2001b). Alliancen mellem terapeut og klient bliver ifølge Shore omdrejningspunktet for nye positive (og negative) tilknytningsoplevelser, hvor kvaliteten af terapeutens psykobiologiske (affektive-somatiske) afstemning med klienten bliver bestemmende for klientens oplevelse af tryghed successivt nysgerrighed og mod på udforskning af fortidige og nutidige relationer og oplevelser (ibid, p. 175).

En forståelse af grundlaget for terapeutrelevante egenskaber og virksomme elementer i psykoterapi, hvor   terapeutens egne selv- og objektrepræsentationer i højre hemisfære, egen kropslig kontakt og psykobiologiske autoregulering bliver mindst lige så afgørende for terapeutens evne til at fungere terapeutisk, som den logik og semantiske viden terapeuten senere (gennem eks. akademisk uddannelse) tilegner sig og lagrer i venstre hemisfære. Et perspektiv på psykoterapeutisk virksomhed, hvor det kan virke kunstigt og arbitrært at adskille teknik og alliance, da intervention og måden at anvende den valgte (teknik/metode) også må forbinde sig til terapeutens personlige forudsætninger (højre hemisfære) og dermed forstås som en funktion af terapeutens personlige egenskaber. Specielt når vi ifølge Shore (2001b) kan indregne, at de to højre hemisfære, hos individer indstillet på kontakt med hinanden, forbinder sig til hinanden og kommunikere uden for bevidsthedens opmærksomhed. En kommunikation der er et virksomt (eller kontraproduktivt) element, men som ikke er viljestyret eller kan beskrives som en teknik.

Tilknytningsmønstre virker væsentlige at fokusere på, hos både terapeut (forældre) og klient (barn), hvis vi vil forstå det personlighedsmæssige grundlag for både terapeutens og klientens potentielle muligheder og begrænsninger i forhold til det psykologiske udviklingsarbejde som psykoterapi er. Tilknytningsmønstreret er tæt forbundet til objektrelationernes udvikling og integrering, samt det senere funktions- og mentaliseringsniveau. Vi ser, at tilknytningsmønsteret og evne til autoregulering har afgørende betydning for evnen til generelt at fungere på en måde, som vi kan forbinde til de positive adfærdsformer Najavits og Strupp (jf. afsnit 1.A) fandt blandt de centrale virksomme faktorer i psykoterapi. Desto ringere tilknytning, og hyper-regulering, desto flere negative adfærdsformer og ringere forudsætninger for at hjælpe andre via adækvat affektregulering, kontakt og opbyggende kommunikation.

Det virker som om, at omsorgsgivers omsorgsduelighed bevæger sig på tværs af generationer. Og rytmen synes at være, at omsorgen der gives videre til næste generation tager afsæt i omsorgsgivers objektrelationer, herunder deres affektive farvning og grad af integration. Objektrelationernes karakter bliver bestemmende for kommunikationen, relationen og tilknytningens kvalitet og karakter. Og graden af tryghed i tilknytning ser ud til, at have afgørende indflydelse på det senere mentaliseringsniveau og kommunikationens kvalitet, jf. Grices fire principper. 

Anlægger vi et neuropsykologisk perspektiv på terapeutens terapeutrelevante og fagpersonlige egenskaber som terapeutisk virksomme, da får vi et tydeligere billede af, hvorfor de personlige egenskaber synes at veje tungere end akademisk viden. Vi ser, at terapeutens evne til at regulere sig selv og andre, har afsæt i højre og venstre hemisfæres hukommelsessystemer og deres neurobiologiske grundlag. Et grundlag skabt via et nonverbale og psykobiologiske affektive-kropslige afstemninger i terapeutens egen tidlige udvikling, som nu ligger indlejret i nervesystemet, og delvist ubevidst styrer terapeutens intonation, ansigtsudtryk og grad af autenticitet, samt den somatisk kommunikation af affektive meddelelser, uden om det semantisk sprogs koder.

Tidlige erfaringer som får betydning for, på hvilken måde terapeuten kan gå i kontakt med og afstemme mere eller mindre udmodne og uregulerede klienter. Det emotionelle og procedurale hukommelsessystem i højre hemisfære udvikles og modnes tidligere end venstre hemisfæres mere leksikale og episodiske hukommelsessystem, og synes delvist styrende for måden terapeuten omsætter sin akademiske viden på. Højere hemisfære får altså en grundliggende betydning for hvordan viden i venstre hemisfære omsættes. En forståelse af hukommelsessystemerne modning og funktion, hvor vi kan læse os til en given viden, men kan altså umiddelbart ikke læse os til måde og evne til at indgå i relation og omsætte vores viden på, hvilket jo er centralt i psykoterapeutisk virksomhed.

Anlægger vi et neuropsykologisk perspektiv på omsorgens kvalitet, så får vi udvidet vores udviklings- og personligheds-psykolgiske perspektiv på, hvorfor tilknytningsmønstre, u-integrerede objektrelationer, lavt mentaliseringsniveau (og evt. strukturelle deficit) ikke kan repareres alene ved indsigt og viden, samt hvorfor at terapeutisk udvikling tager tid. Vi ser en sammenhæng mellem deficit i psykologisk omsorg og deficit i den biologiske udvikling af amygdala og hippocampus, samt det sympatiske og parasympatiske nervesystems funktion, som rent neurologisk og hormonelt gør det sværere at regulere sig selv og fungere på en moden og integreret måde. Både den trygge og den utrygge tilknytning, objektrelationernes integration objektrelationer og mentaliseringsevnen, har altså et helt konkret iboende neurobiologisk grundlag.

Der synes grundlag for at forstå fagpersonlige terapeutrelevante forudsætninger og væsentlige dele af de virksomme elementer i psykodynamisk psykoterapi, som noget terapeuten bærer integreret i sin personlighed og neurobiologi, grundlagt i samværet med sine egne primære omsorgsgivere og de tilgængelige mentale tilstande, der primært gjorde sig gældende i den relation. Forudsætninger som grundliggende synes at være svære at ændre, når først de er etableret. Om end noget tyder på, at positive tilpasninger kan finde sted. Et spørgsmål kunne være, hvor rodfæstet disse tilpasninger er og hvor stabile de er under psykologisk pres?

Det centrale og kurative i terapeutisk virksomhed virker i overvejende grad til at være en funktion af terapeutens omsorgsduelige måde at indgå i relation på. Det terapeutisk virksomme synes i mindre grad at være en teoretisk viden, der kan anvendes som et  stykke værktøj eller teknik, der evt. kan skiftes ud på samme måde som en (teknisk hvid) kittel. En tanke kunne være, at nogle mennesker godt kan læse sig til en leksikal akademisk viden og hvid kittel (venstre hemisfære), men ikke nødvendigvis har den psykologisk modenhed og de terapeut-relevant fagpersonlige (og neurologiske) egenskaber (højre hemisfære) for at kunne omsætte deres fagvidenskabelige viden på en terapeutisk måde.

Læs om implikationer for uddannelse af terapeuter

Denne hjemmeside anvender cookies til at analysere og forbedre brugen og brugeroplevelsen. En cookie er en lille tekstfil, som bliver lagret på din computer.

Hvis du ikke ønsker, at der bliver lagt cookies på din computer, eller hvis du ønsker at slette cookies, der allerede ligger der, er fremgangsmåden lidt forskellig fra browser til browser. Du kan finde en vejledning til, hvordan du skal gøre på hjemmesiden: http://minecookies.org/

Læs også Vores cookiepolitik

Acceptér ikke cookies

Acceptér kun funktionelle cookies

Acceptér alle cookies